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委任状の書き方

委任状の書き方について教えてください。

 委任者本人が、便箋などの用紙に下記の内容を自署及び押印して下さい。氏名の隣に押していただく印鑑は、認印(シャチハタを除く)で結構です。

委任状
(代理人)
 住所 ○○郡○○町○○○-○-○
 氏名 ○○ ○○
 生年月日 ○○年○○月○○日
上記の者を私の代理人と定め、下記事項につき委任します。
(委任する事項)
○○の件
使用目的 ○○○○のため
必要な方の氏名 ○○ ○○の
必要なもの ○○○の請求及び受領に関すること
(注釈)戸籍・身分証明の場合
    本籍 長野県上水内郡飯綱町(牟礼村又は三水村)大字○○ ○○番地
    筆頭者 ○○ ○○
    請求者と必要な方との関係 ○○

平成○○年○月○日
(委任者)
 住所 ○○郡○○町○○○-○-○
 氏名 ○○ ○○ 印 
(あて先)飯綱町長

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お問い合わせ先

住民環境課 住民係

〒389-1293 長野県上水内郡飯綱町牟礼2795-1
電話  :026-253-4762
ファクス:026-253-6887
Eメール:juumin@town.iizuna.nagano.jp