様式第１号(第4条関係)
捕　獲　実　績　個　表
捕　獲　者	住　　所		
	氏　　名		
捕 獲 方 法	銃器（　頭） くくりわな（　頭） 捕獲おり（　頭） その他（　頭）	
捕 獲 頭 数	合計　　　頭	
	№	１	２	３	４	５	
	捕獲鳥獣						
	体　長						
	体　重						
	性　別						
	捕獲日						
	捕獲場所						
	捕獲方法	銃･くくり･箱・その他	銃･くくり･箱・その他	銃･くくり･箱・その他	銃･くくり･箱・その他	銃･くくり･箱・その他	
	№	６	７	８	９	１０	
	捕獲鳥獣						
	体　長						
	体　重						
	性　別						
	捕獲日						
	捕獲場所						
	捕獲方法	銃･くくり･箱・その他	銃･くくり･箱・その他	銃･くくり･箱・その他	銃･くくり･箱・その他	銃･くくり･箱・その他	
確認年月日	年　　　月　　　日	
確　認　者	所　属		
	職　名		
	氏　名		

注1）捕獲した鳥獣の体長及び体重については、実測又は推定により記入する。
注2）当該鳥獣の「尾」又は写真等を持参すること。（尾は袋等に入れて）
注3）太枠内は、町職員が記入するので記入は不要。