様式第２号（第4条関係）
飯綱町有害鳥獣捕獲報奨金交付請求書

年　　月　　日

飯綱町長 　　　　　　　　様

　　住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

（電話　　　　　―　　　　）

飯綱町有害鳥獣捕獲報奨金交付要綱第4条の規定に基づき、有害鳥獣捕獲に係る報奨金として下記の金額を請求します。
なお、私はこの請求に伴い町が町税等の収納状況を閲覧し確認することに同意します。

記

１　請求の金額　　　　　　　　　　　　　円

内　訳　捕獲頭数（　　　頭）×２０，０００円
　　　　捕獲頭数（　　　頭）×　１，０００円

２　報奨金の振込先

金融機関　　　　　　　　　銀行･信金･農協　　　　　　　　　　店・所

口座の種類　　普通・当座　　　　口座番号　　　　　　　　　　

ふりがな
口座名義