様式第２号（第４条関係）

医師証明書

氏　名		生年
月日	　　　　　　年　　月　　日
　　　（　　　　歳）	
住　所	　　飯綱町	
　
　
　　上記の者は、聴力機能の低下のため日常生活に支障があり、両耳聴力レベルが４０デシベル以上７０デシベル未満であるため補聴器の使用が必要と認める。

　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞