様式第１号（第４条関係）

飯綱町難聴者補聴器購入助成金交付申請書

　　年　　月　　日
　飯　綱　町　長　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　（　　　　）　　　
　　　　
飯綱町難聴者補聴器購入助成事業実施要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。
補聴器購入に関わる費用負担額の決定のため私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。

記

対象者	フリガナ		
生年月日	
年　　　月　　　　日生
（　　　　歳）	
	氏　　名				
	住　　所	飯綱町	
購入した補聴器の種類	　耳あな型　　　耳かけ型　　　ポケット型　　　その他（　　　　　）	
補聴器購入年月日	年　　　　月　　　　日	
補聴器購入金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円