年　　月　　日
　　飯綱町長　　　　　　　様
	
					団　体　名
					住　　　所　飯綱町大字
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

集落創生事業交付金交付申請書
　　　　年度において、集落創生事業交付金の交付を受けたいので、飯綱町集落創生事業交付金交付要綱第５条の規定により申請します。

記

１　交付金額　　　金　　　　　　　　　円

２　事 業 名

３　事業計画（目的、実施内容、実施スケジュール等を簡潔に記載）

４　収支予算
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
収入科目	予算額	説明・積算根拠	
			
合　　計			

　
支出科目	予算額	説明・積算根拠	
			
合　　計