児童遊園地設置事業補助金交付申請書
年　　月　　日
飯綱町長　　　　　様
申請者　　　区(組)名　　　　　　　　　　
区(組)長名　　　　　　　　㊞

　　　　　年度児童遊園地設置事業について、補助金の交付を受けたいので、飯綱町児童遊園地の設置事業補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　事業の概要
(１)　工事場所
　(２)　工事施工時期
　(３)　工事概要
２　交付申請額　　　　金　　　　　　　　円（下表補助所要額Ｅと一致すること。）
３　事業費等（予算額）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	経費限度額	補助率	事業費	補助基本額	補助所要額	
	Ａ	Ｂ	Ｃ	Ｄ（ＡとＣを比較して少ない方の額）	Ｅ
（Ｄ×Ｂ）	
土地取得費	600,000	３分の１				
敷地造成費	300,000	３分の１				
遊具設置費	450,000	２分の１				
付帯施設建設費	300,000	３分の１				
遊具修繕・撤去費	300,000	３分の１				
＊事業費Ｃは、添付する工事見積書の額と一致すること。
４　添付書類
(１)　補助事業に係る位置図及び配置図
(２)　補助事業に係る工事見積書