年　　月　　日

飯綱町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

補 助 金 交 付 申 請 書

飯綱町スポーツ・文化活動全国規模大会等出場補助金の交付を受けたいので、飯綱町スポーツ・文化活動全国規模大会等出場補助金交付要綱第２条及び第３条の規程に基づき、下記のとおり申請します。

記

１　　出場大会名

２　　開催場所

３　　開催地　

４　　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　　経費の内訳

費用区分	金　額	説明（備考）