情報公開請求書
年　　月　　日
（実施機関名）
飯綱町長　様
（法人にあっては事務所等の所在地）
住　所
（法人にあってはその名称及び代表者の氏名）
氏　名
電　話　　　（　　　　）

飯綱町情報公開条例第９条の規定により、次のとおり請求します。
公開の方法	□　閲　　　覧　　　　　□　写しの交付	
請求に係る公文書の内容		
請求の目的		
※
町内に所在する事務所等、勤務先	名　称		
	所在地	
電話　　　　（　　　）	
※
利害関係の内容		
(注)　請求者が町内に住所を有する者以外の場合は、※印の欄にそれぞれ必要事項を記入してください。