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基礎疾患のある方の新型コロナワクチン接種について

12歳から64歳で基礎疾患を有する方を対象に、8月上旬から優先接種を行います。日時は町で指定させていただきます。接種を希望される方は、申込みが必要となりますので、下記の手順でお申し込みください。

申込み手順

  1. ご自身が接種対象であるか確認してください。
  2. 申込書に必要事項を記載し、ア~ウいずれかの方法で申込書を町へ提出してください。
    ア 申込書とともに封筒を印刷し、切手を貼って送付する
    イ 飯綱町役場牟礼庁舎・三水庁舎・健康管理センターへ持参
    ウ FAX(健康管理センター  253-6840)
  3. 町から接種券と接種の案内通知が届きます。
  4. 指定日に会場でワクチン接種を受けます。

※1回目、2回目の日時を指定させていただきますので、予約の必要はありません。 (接種は8月上旬平日の午後の予定です。)
 7月末までに接種券が届かない場合は、健康管理センターまでご連絡ください。

提出期限7月15日(消印有効)

 

基礎疾患の範囲

(注意)基礎疾患の申し出は自己申告に基づきます。

以下の病気や状態のある方は、1~15までの該当する番号を記入用紙にお書きください。(複数記入可)

  1. 慢性の呼吸器の病気
  2. 慢性の心臓病
  3. 慢性の腎臓病
  4. 慢性の肝臓病(肝硬変等)
  5. インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
  6. 血液の病気(鉄欠乏性貧血を除く)
  7. 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
  8. ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
  9. 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
  10. 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸器障害等)
  11. 染色体異常
  12. 重症心身障害者(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
  13. 睡眠時無呼吸症候群
  14. 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)
  15. BMI30以上を満たす肥満の方(BMI=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m))

申告は、FAX、郵送で受け付けます。
申告にあたり、診断書等の証明書は必要ありませんが、基礎疾患に該当するかどうか不明な場合は、事前に主治医等にご相談ください。

 

申込書様式

基礎疾患のある人のワクチン接種申込書・封筒 (PDF 148KB)

(注意)封筒を使用する場合は、両面印刷して封筒の形になるよう作成してください。

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