子宮頸がん予防（HPV）ワクチンを自費で接種された方への助成（償還払い）について

子宮頸がん予防（HPV）ワクチンの接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方（平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女子）が、定期接種の期間を過ぎたあとに自費で接種した場合は、接種費用の助成（償還払い）を行います。

　希望する方は以下の項目をよくお読みのうえ、期限までに申請してください。

対象者

対象者は以下の項目すべてに該当する方です。

・令和4年4月1日時点で、飯綱町に住民票があること

・16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生の3月31日）までに、HPVワクチンの3回接種が済んでいないこと

・17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生の4月1日）から令和4年3月31日までにHPVワクチンを受け、自費で支払ったこと

・令和4年4月1日以降、キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていないこと

償還額

申請期間

令和7年3月31日まで

申請方法

以下のものを揃え、直接または郵送で提出してください

1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）
2. 実費を支払った事実、その額および接種回数を証明できる書類（原本）
3. 償還払いを受けようとする者の接種記録が確認できる母子健康手帳、予防接種済証または接種済みの記載がある予診票などの写し
4. 振込先口座の通帳の写し
5. 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類（申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）など）の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）

注記：償還払いを受けようとする者が2や3の書類などを添付することができない場合は、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）の提出をもって2・3の書類に代えることができます

申請様式

各種申請様式は、以下の添付ファイルをダウンロードしてください。

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払申請書（様式第1号）
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）